手足口病的診斷和治療
來(lái)源：鄭州陽(yáng)城醫(yī)院 上傳時(shí)間：2022-04-04 瀏覽次數(shù)：699次
手足口�。℉FMD）是一種由腸道病毒感染引起的傳染病，多發(fā)生于５歲以下兒童，常見(jiàn)于嬰幼兒。手足口病在夏秋季節(jié)多見(jiàn)，常出現(xiàn)暴發(fā)和流行，屬于我國(guó)法定報(bào)告管理的丙類(lèi)傳染病。多數(shù)患兒僅表現(xiàn)為發(fā)熱或口腔、手、足、臀部有皰疹或斑丘疹等，一兩周內(nèi)可自愈；少數(shù)患兒病情較重，可出現(xiàn)心肌炎、腦膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，其中神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死亡原因。多種病毒可引發(fā)手足口病，早期主要以柯薩奇A組16型（CVA16）和腸道病毒71（EV71）型為主，近年來(lái)出現(xiàn)了CVA6、CVA10等新的病原體，并且有增加趨勢(shì)。
手足口病的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制
人是腸道病毒唯一的宿主。因此，手足口病的傳染源為患者和隱性感染者。腸道病毒適合在濕熱的環(huán)境下生存，導(dǎo)致手足口病的隱性感染率高，可通過(guò)感染者的咽喉部分泌物、唾液、糞便及皰疹液等傳播，通過(guò)密切接觸、呼吸道飛沫傳播等方式引起感染。
EV71和CVA16等腸道病毒感染人體后，與咽喉部或腸道上皮細(xì)胞的病毒受體相結(jié)合，經(jīng)過(guò)細(xì)胞的內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝等方式形成病毒顆粒，進(jìn)一步擴(kuò)散到皮膚、黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，引起相應(yīng)組織器官的一系列炎癥反應(yīng)。少數(shù)患者因神經(jīng)系統(tǒng)受累，導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及大量炎性介質(zhì)釋放，引起循環(huán)衰竭。
手足口病的臨床特點(diǎn)及診斷
一、手足口病的臨床分期及分型
對(duì)于手足口病，根據(jù)其發(fā)生發(fā)展過(guò)程，可分為出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期及恢復(fù)期。
1.出疹期：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。某些腸道病毒（如CVA6和CVA10）所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感。部分病例可伴咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。
2.神經(jīng)系統(tǒng)受累期：在病程1天~5天內(nèi)，少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無(wú)力、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，部分病例有眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)。
3.心肺功能衰竭前期：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。
4.心肺功能衰竭期：部分患兒迅速出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩）、呼吸急促、口唇發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰（或血性液體）、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床上可見(jiàn)抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。
5.恢復(fù)期：患兒的體溫逐漸恢復(fù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀逐漸消失和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病患者在發(fā)病后2周~4周有脫甲的癥狀，不過(guò)愈后一兩個(gè)月會(huì)長(zhǎng)出新甲。
對(duì)于手足口病，根據(jù)病情的輕重程度，可分為普通型病例、重癥病例（分為重型病例和危重型病例）。絕大多數(shù)病例在出疹期可痊愈，屬于手足口病普通型；當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，屬于手足口病重型病例；若患兒病情進(jìn)展迅速，進(jìn)入心肺功能衰竭前期或心肺功能衰竭期，則屬于手足口病危重型病例，病死率較高。
輔助檢查
1.血常規(guī)：大多數(shù)患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)正�；蚪档停l(fā)細(xì)菌感染或病情危重患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。
2.血生化檢查：輕癥病例血生化檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，部分病例谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等升高。
3.血?dú)夥治觯河泻粑到y(tǒng)異常。血?dú)夥治鰴z查結(jié)果提示，患兒有動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。
4.腦脊液檢查：患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
5.病原學(xué)檢查：糞便及咽、氣道分泌物可分離出EV71等腸道病毒，急性期與恢復(fù)期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的腸道病毒中和抗體>4倍的升高。
6.胸部X線(xiàn)檢查：呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可見(jiàn)網(wǎng)格狀、斑片狀陰影。
7.腦電圖：神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為彌漫性慢波或棘（尖）慢波。
8.顱腦CT或磁共振檢查：有神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，可有腦干、脊髓灰質(zhì)損害等異常改變。顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者的磁共振檢查結(jié)果會(huì)提示異常改變，并發(fā)腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點(diǎn)狀或斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。
9.心電圖：多無(wú)異常改變，少數(shù)患兒可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、Q-T間期（心室除極開(kāi)始至心室復(fù)極結(jié)束的總時(shí)間）延長(zhǎng)、ST-T改變（心肌缺血的重要參考指標(biāo)）等。
臨床診斷
在流行季節(jié)發(fā)病的學(xué)齡前兒童，發(fā)熱伴有手、足、口、臀部皮疹，可診斷為手足口病。部分患兒無(wú)發(fā)熱，極少數(shù)患兒皮疹不典型。具有下列之一者也可確診為手足口�。篊VA16、EV71等腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性；分離出可引起手足口病的腸道病毒；急性期血清相關(guān)病毒IgM（免疫球蛋白M）抗體陽(yáng)性；恢復(fù)期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍以上的升高。
手足口病的治療
手足口病患者絕大多數(shù)可自愈，目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，以支持療法為主。做好隔離措施，避免交叉感染；高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)采取退熱措施；并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)進(jìn)行抗感染治療，如果存在咳嗽、流涕等伴隨癥狀，適當(dāng)增加對(duì)癥治療藥物；患兒食欲下降，因口腔皰疹疼痛拒食時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，避免脫水、電解質(zhì)紊亂等。
重癥病例的早期識(shí)別
年齡3歲以下、病程3天以?xún)?nèi)和EV71病毒感染為重癥高危因素。當(dāng)患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫大于39攝氏度，常規(guī)退熱效果不佳；有精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無(wú)力、站立不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；出現(xiàn)呼吸增快、減慢或節(jié)律不整齊，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30次/分～40次/分；心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒）；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/升，排除其他感染因素；血糖＞8.3毫摩爾/升，血乳酸≥2.0毫摩爾/升，均提示患兒已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，呼吸、循環(huán)功能障礙。
重癥病例的治療
1.液體療法。重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心肺功能衰竭，應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，給予生理需要量6080毫升/（千克·天）~80毫升/（千克·天），勻速給予，維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物的同時(shí)，進(jìn)行液體復(fù)蘇，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。必要時(shí)給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。
2.患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，給予鎮(zhèn)靜、止驚，密切監(jiān)護(hù)患兒的病情變化�？刂骑B內(nèi)高壓，限制入量，20%甘露醇0.25克（千克·次）~1.0克/（千克·次），1次/4小時(shí)~1次/8小時(shí)，20分鐘~30分鐘快速靜脈注射，必要時(shí)加用呋塞米。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療。
3.呼吸系統(tǒng)受累時(shí)，吸氧，保持呼吸道通暢，有以下表現(xiàn)之一可給予氣管插管機(jī)械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線(xiàn)檢查結(jié)果提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度或動(dòng)脈血氧分壓下降；（6）面色蒼白、發(fā)紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。在機(jī)械通氣過(guò)程中，要避免頻繁、長(zhǎng)時(shí)間吸痰造成的氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。如果患者自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好，其他指標(biāo)好轉(zhuǎn)，可以開(kāi)始做撤機(jī)評(píng)估；如果血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示好轉(zhuǎn)，胸片檢查結(jié)果提示肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)，患兒意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，在循環(huán)穩(wěn)定時(shí)可以撤機(jī)。
4.血管活性藥物�；純河醒h(huán)障礙時(shí)，根據(jù)血壓的變化使用米力農(nóng)、多巴胺、酚妥拉明等藥物，維持血壓穩(wěn)定。
5.其他。對(duì)危重患兒可開(kāi)展床旁連續(xù)性血液凈化治療。血液凈化治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等；體外膜肺氧合（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）或ECMO+左心減壓等體外生命支持適用于常規(guī)治療無(wú)效的并發(fā)心肺功能衰竭的危重型患兒，其中“ECMO+左心減壓”適用于并發(fā)嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。
手足口病的預(yù)防
一般預(yù)防
腸道病毒感染嚴(yán)重影響兒童的健康。手足口病的病毒類(lèi)型在逐漸發(fā)生變化，加上臨床上缺乏手足口病的特效治療藥物。因此，在手足口病流行季節(jié)，父母在照顧孩子時(shí)，一定要注意個(gè)人衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生，盡量避免帶孩子到人群聚集、空氣流通差的公共場(chǎng)所，引導(dǎo)孩子勤洗手、勤換衣，盡量避免接觸手足口病患者，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等癥狀，父母應(yīng)立即帶孩子到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
疫苗接種
疫苗接種可顯著降低手足口病患者的發(fā)病率和死亡率，是預(yù)防病毒感染最有效的手段。近年來(lái)，CVA16和EV71是手足口病主要的流行病毒類(lèi)型，其中EV71是神經(jīng)毒性最大的病毒類(lèi)型。我國(guó)自主研發(fā)的EV71型滅活疫苗已經(jīng)上市。EV71型滅活疫苗可以用于6月齡~5歲兒童預(yù)防EV71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個(gè)月，鼓勵(lì)在12月齡前完成接種。
總之，做好疾病預(yù)防工作，可以在一定程度上杜絕傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，對(duì)控制疾病的流行有重要意義。
（作者供職于河南省兒童醫(yī)院）
來(lái)源：醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)